CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

Đề nghị cấp giấy phép, chứng chỉ

Kính gửi: Cơ quan quản lý CITES Việt Nam

1. Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép:

- Tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức bằng tiếng Việt và tên giao dịch bằng tiếng Anh (nếu có).

- Cá nhân: Họ, tên ghi trong CMND/Hộ chiếu.

2. Địa chỉ:

- Tổ chức: Địa chỉ trụ sở, số, ngày đăng ký kinh doanh.

- Cá nhân: Số CMND/Hộ chiếu, ngày, nơi cấp.

3. Nội dung đề nghị:

4. Tên loài:

- Tên khoa học (tên La tinh):

- Tên th­ông thường (tiếng Anh, tiếng Việt):

- Số l­ượng (bằng chữ: ..... ): đơn vị (con, kg, mảnh, chiếc...):

- Mục đích của việc đề nghị cấp giấy phép, chứng chỉ CITES:

5. Nguồn gốc mẫu vật:

6. Mô tả chi tiết (kích cỡ, tình trạng, loại sản phẩm…):

7. Tên và địa chỉ của tổ chức, cá nhân xuất khẩu, nhập khẩu bằng tiếng Việt và tiếng Anh (nếu có):

8. Thời gian dự kiến xuất, nhập khẩu:

9. Cửa khẩu xuất, nhập khẩu (nêu rõ tên cửa khẩu, nư­ớc):

10. Chứng từ gửi kèm:

Ngày tháng năm 200

Ký tên

(Tổ chức: ghi rõ họ, tên, chức vụ của người đại diện và đóng dấu

Cá nhân: ghi rõ họ, tên)